Há alguns anos, a UnitedHealthcare lançou um CRC – Consumer Resolution Center que combina insights de inteligência artificial com julgamento humano para identificar proativamente clientes em situação de dificuldade e capacitar funcionários qualificados a resolver seus problemas rapidamente. Atuando de forma transversal entre áreas e sem burocracia excessiva, as equipes do CRC transformaram a recuperação de serviço em uma fonte de aprendizado que permitiu à empresa redesenhar processos, políticas e benefícios em larga escala. A história do sucesso do CRC mostra como gestores eficazes podem se manter próximos da realidade da linha de frente, confiar nos dados em vez da intuição e agir de forma decisiva para ampliar aquilo que funciona.
Alguns anos atrás, os líderes seniores da UnitedHealthcare, braço de seguros do UnitedHealth Group, fizeram uma pergunta simples: e se identificássemos proativamente os clientes com maiores dificuldades em seus pedidos e nos mobilizássemos rapidamente em torno deles, de forma intencional e com responsabilidade real? As melhores organizações sabem agir com rapidez e remover obstáculos quando isso mais importa. Então por que não fazer o mesmo por nossos beneficiários em situação crítica — e, tão importante quanto, usar tudo o que aprendemos ao ajudá-los para melhorar o atendimento aos demais?
Foi assim que surgiu o Consumer Resolution Center. Utilizando uma combinação de algoritmos de IA e funcionários bem treinados e empáticos, desde então oferecemos um atendimento altamente personalizado na resolução de problemas para 150 mil clientes, elevando suas avaliações médias de satisfação de zero para 8,8 em uma escala de 10. Também identificamos as causas raiz de seus problemas e desenvolvemos soluções que foram ampliadas para mais de 5 milhões de clientes, cerca de 10% da nossa base. O CRC, que hoje conta com aproximadamente 330 profissionais, recuperou muitas vezes o investimento inicial de 20 a 25 milhões de dólares, por meio da redução de ineficiências, economia de custos e aumento da retenção de clientes.
Meu antecessor, o falecido Brian Thompson, carinhosamente chamado por nós de BT, era apaixonado pelo projeto do CRC desde o início, porque seu principal objetivo era servir os clientes. Por isso, sua morte em dezembro de 2024 — e as críticas públicas à UnitedHealthcare e a outras seguradoras de saúde que se seguiram à tragédia — foram tão dolorosas. É verdade que há muito a melhorar na forma como nossa empresa, nosso setor e o sistema de saúde dos Estados Unidos funcionam. Mas nossa missão na UnitedHealthcare é fazer tudo o que estiver ao nosso alcance para tornar o sistema melhor para todos, reduzindo exigências desnecessárias e melhorando a acessibilidade sempre que possível — e ninguém perseguiu esses objetivos com mais dedicação do que BT.
A história de como criamos e implementamos o CRC é um reflexo da cultura orientada por propósito que ele ajudou a construir. Trata-se de um estudo de caso sobre como combinar tecnologia e talento humano para atender melhor os clientes — e como escalar essas soluções. Essa é a abordagem que estamos adotando em todo o UnitedHealth Group. Esperamos que outras organizações possam aprender com essa experiência.
O CEO da UnitedHealthcare sobre como corrigir o que mais frustra os clientes
Há vários anos, a UnitedHealthcare lançou um Consumer Resolution Center que combina insights de IA com julgamento humano para identificar proativamente clientes em situação de dificuldade e capacitar funcionários qualificados a resolver seus problemas rapidamente. Atuando de forma transversal entre áreas e sem burocracia excessiva, as equipes do CRC desde então transformaram a recuperação de serviço em uma fonte de aprendizado que permitiu à empresa reconfigurar processos, políticas e benefícios em escala. A história do sucesso do CRC mostra como gestores eficazes podem se manter próximos da realidade da linha de frente, confiar mais em dados do que na intuição e agir com decisão para escalar o que funciona.
Há alguns anos, os líderes seniores da UnitedHealthcare, braço de seguros do UnitedHealth Group, fizeram uma pergunta simples: e se identificássemos proativamente os clientes que enfrentam mais dificuldades com seus sinistros e nos mobilizássemos rapidamente em torno deles, de forma intencional e com responsabilidade real? As melhores organizações sabem agir rápido e remover obstáculos quando isso mais importa. Então por que não fazer o mesmo por nossos beneficiários em dificuldade — e, tão importante quanto, usar tudo o que aprendermos ao ajudá-los para melhorar o serviço para os demais?
Foi assim que surgiu o Consumer Resolution Center. Usando uma combinação de algoritmos de IA e funcionários bem treinados e empáticos, desde então oferecemos um serviço de resolução de problemas altamente personalizado a 150 mil membros da UHC, elevando suas avaliações médias de satisfação de zero para 8,8 em 10. Também identificamos as causas-raiz de seus problemas e desenvolvemos e escalamos soluções que já alcançaram mais de 5 milhões de clientes, ou cerca de 10% da nossa base. O CRC, hoje com cerca de 330 pessoas, já recuperou — e muitas vezes superou — o investimento de 20 a 25 milhões de dólares, por meio da redução de ineficiências, economia de custos e aumento da retenção de clientes.
Meu antecessor, Brian Thompson, carinhosamente chamado por nós de BT, era profundamente engajado com o projeto do CRC desde o início, porque seu norte era servir aos clientes. Por isso, sua morte em dezembro de 2024 — e as críticas públicas à UHC e a outras seguradoras de saúde que se seguiram à tragédia — foram tão dolorosas. Sim, há muito espaço para melhorias na forma como nossa empresa, nosso setor e o sistema de saúde dos Estados Unidos em geral operam. Mas nossa missão na UHC é fazer tudo o que pudermos para tornar o sistema melhor para todos, reduzindo exigências desnecessárias e melhorando a acessibilidade sempre que possível — e ninguém perseguia esses objetivos com mais dedicação do que BT.
A história de como criamos e implementamos o CRC é um testemunho da cultura orientada por propósito que ele ajudou a construir. Trata-se de um estudo de caso sobre como alavancar tanto a tecnologia quanto o talento humano para servir melhor os clientes — e como escalar essas soluções. É essa abordagem que estamos adotando em todo o UnitedHealth Group. Esperamos que outras organizações possam aprender com nossa experiência.
Assumindo após uma perda trágica
Nossa empresa foi fundada em 1974 como Charter Med e reestruturada como UnitedHealthcare em 1977. Após a abertura de capital em 1984, expandimos por meio de aquisições até nos tornarmos a maior seguradora de saúde dos Estados Unidos, atendendo mais de 50 milhões de pessoas em todo o mundo. Como uma das duas divisões do UnitedHealth Group — sendo a outra a Optum, provedora de serviços médicos — oferecemos planos corporativos, individuais, familiares e de marketplace; cobertura do Medicare e serviços para aposentados em grupo; Medicaid, planos especiais para necessidades duais e o programa de seguro de saúde infantil; além de planos em mais de 100 países. No último ano, aumentamos nossa receita em 12%, alcançando 447,6 bilhões de dólares, com lucro de 19 bilhões, cerca de 4%. Sei que críticos frequentemente questionam se seguradoras de saúde com fins lucrativos deveriam existir. Minha resposta é que nossas margens são limitadas e fortemente reguladas, bem abaixo dos percentuais de dois dígitos apresentados por muitas empresas farmacêuticas e sistemas de saúde, e alinhadas ao necessário para qualquer empresa que agrue e cubra riscos de forma responsável.
Há quase duas décadas, cheguei à UHC vindo do setor aéreo — outro negócio em que o serviço é fundamental e clientes insatisfeitos podem ser extremamente vocais. Fiquei motivado a me juntar a uma organização próspera na minha cidade natal, Minneapolis, atraído pelo objetivo da empresa de tornar a saúde mais acessível e entusiasmado com as inovações em cuidados com idosos que ela então desenvolvia. Cresci dentro da divisão de Medicare e Aposentadoria e a liderei até a morte de BT.
Quando o conselho me ofereceu o cargo dele, foi difícil imaginar assumir essa posição. Mas decidi aceitar por três razões. Primeiro, eu havia perdido não apenas um colega e chefe, mas um mentor e amigo próximo, e queria honrá-lo. Segundo, apesar do tamanho da UHC e de seus 100 mil funcionários, ela me parece uma família unida, e como um de seus líderes seniores eu sabia que tinha responsabilidade com nossa equipe e com aqueles que atendemos para manter a continuidade. Por fim, por causa de iniciativas como o CRC e outros investimentos em tecnologia, eu acreditava que estávamos à beira de uma revolução na nossa capacidade de garantir que os beneficiários recebam um excelente atendimento com muito menos frustração, e eu estava determinado a levar esse processo adiante.
Quando necessidades individuais colidem com um sistema rígido
A UHC reuniu a equipe que viria a se tornar o CRC em 2023 para lidar com uma tensão fundamental do nosso setor: embora cada beneficiário tenha necessidades, emoções e pressões únicas, todos precisam navegar por um sistema rígido de restrições regulatórias, benefícios definidos por empregadores e diretrizes clínicas. Como a maior seguradora dos EUA, lidando com 85 milhões de interações anuais com clientes, frequentemente absorvemos a maior parte das frustrações que surgem. Algumas são justificadas; não somos perfeitos e cometemos erros. Mas muitos atrasos e decisões de cobertura não dependem de nós, e sim do plano escolhido pelo empregador ou pelo governo — nós apenas executamos esse contrato. E mesmo quando gerenciamos dezenas de milhões de solicitações sem problemas, aquelas que encontram obstáculos inevitavelmente geram sofrimento — e às vezes grande repercussão pública, como custos astronômicos ou a falta de cobertura para medicamentos experimentais potencialmente salvadores de vidas.
Nosso primeiro objetivo foi desenvolver um sistema para identificar e resolver esses obstáculos com mais rapidez — o que se chama recuperação de serviço. Reunimos um grupo dos nossos melhores tecnólogos e atendentes, pessoas com alta inteligência emocional e profundo conhecimento de todas as nossas ofertas, além das de parceiros externos. Em seguida, demos a eles autoridade para oferecer alívio imediato, como reembolsos ou aprovações e encaminhamentos acelerados.
O recém-criado CRC desenvolveu uma capacidade ativa: encontrar membros que estavam tendo dificuldades para navegar em nosso sistema, mas que ainda não haviam entrado em contato conosco. Os tecnólogos do grupo usaram IA para analisar 100 milhões de chamadas gravadas e identificar os fatores que mais frequentemente levam ao sofrimento. Esses dados foram usados para programar um algoritmo proprietário que hoje monitora continuamente mais de 20 sinais em cada interação dos membros — chamadas, visitas ao site, e-mails e muito mais.
Identificamos proativamente as pessoas com maior necessidade, muitas vezes aquelas com problemas complexos ou não resolvidos e que estão irritadas ou angustiadas. Em seguida, nossos consultores entram em contato por telefone para trabalhar individualmente com esses clientes na busca de soluções. Essas ligações são atendidas em cerca de 70% dos casos — um forte indicativo de que identificamos corretamente a necessidade de ajuda. E, como mostram nossos índices de satisfação, esse tratamento diferenciado funciona, transformando nossos maiores críticos em promotores da UHC.
Em 2024, adicionamos uma equipe complementar, chamada Consumer Operations Vitals and Experience (COVE), localizada em nossa sede em Minneapolis. Ela é responsável por monitorar operações voltadas ao consumidor e identificar problemas em tempo real por meio de sinais como picos de chamadas, erros digitais e análise de sentimento. Essa equipe coordena rapidamente soluções — muitas vezes em poucas horas — centralizando a comunicação, identificando causas-raiz e apoiando protocolos de resposta crítica. Isso evita interrupções no serviço, acelera a resolução de problemas para milhares de membros e impulsiona a organização de uma postura reativa para uma gestão de experiência proativa.
Com o tempo, reforçamos nosso treinamento com um programa de integração personalizado, desenvolvido em conjunto com especialistas em aprendizado, para ensinar melhores práticas de pensamento crítico e resolução de conflitos. Também continuamos ajustando nosso algoritmo para garantir que ele continue direcionando nossa atenção para os pontos mais críticos de dor dos clientes.
Transformando o sofrimento dos clientes em insight operacional
A melhor parte do CRC hoje, porém, é que ele não se limita a ajudar membros individualmente. Ele também usa essas interações para entender a origem de cada problema e corrigi-lo, de modo que tenhamos menos ocorrências no futuro — o que chamamos de reconfigurar o sistema. Em dois anos, esse trabalho gerou centenas de melhorias em processos, políticas e desenho de benefícios, cada uma orientada por IA e pelas interações dos nossos consultores, e executada por meio de colaboração entre diferentes áreas.
Por exemplo, a negativa de solicitações de um membro revelou que um erro de back-end havia classificado incorretamente um prestador como fora da rede. Corrigir isso levou ao reprocessamento e ao reembolso adequado de mais 5 mil solicitações. Em outro caso, quando o CRC identificou que uma cirurgia cardíaca havia sido adiada por causa da ausência de um encaminhamento digital — já que o prestador havia enviado a documentação por fax e correio —, a equipe trabalhou com colegas da área de revisão de cobertura clínica para criar um novo processo de autorização e educação de prestadores. O trabalho do CRC com um paciente que precisava de tratamento para fibrose cística nos levou a incluir o Relizorb, um cartucho enzimático digestivo de uso único, na lista de tratamentos aprovados, por ser a melhor opção. E ligações com mais de 20 membros que precisavam de mais próteses dentárias do que o permitido em suas apólices nos levaram a aumentar o limite e criar uma equipe de suporte centralizada para essa questão. Também usamos aprendizados do CRC para influenciar partes externas; por exemplo, convencemos um cliente a mudar os benefícios de suprimentos para ostomia de seus funcionários e outro a ampliar benefícios para incluir despesas frequentemente negligenciadas, como perucas para pacientes com câncer.
Casos como esses frequentemente exigem a participação de múltiplas equipes, por isso o CRC tem autonomia para mobilizar pessoas de diferentes áreas e linhas de negócio, acelerar a tomada de decisão e promover a repriorização de iniciativas quando necessário. O sucesso do grupo o tornou tanto um polo de atração de talentos dentro da UHC — afinal, quem não gosta de resolver problemas? — quanto um motivo de orgulho em toda a organização, ao estimular inovação em larga escala.
O que outras organizações complexas podem aprender
Embora nossa especialidade seja o seguro de saúde, acreditamos que o modelo de recuperar e reconfigurar pode funcionar para qualquer organização de serviços que enfrente complexidade, regulação e interações críticas com clientes. Implementá-lo começa com o uso de funcionários da linha de frente, ferramentas de escuta do cliente e dados para identificar pontos de atrito. Líderes — do nível intermediário ao alto escalão — não devem ficar em seus escritórios confiando apenas na intuição. Precisam criar equipes e sistemas, como fizemos com o CRC, para se aproximar o máximo possível da operação real. É ali que se encontram os desafios que precisam ser superados para alcançar o sucesso e as oportunidades que podem ser aproveitadas para inovar e crescer.
Executivos também precisam capacitar suas equipes a agir com base no que aprendem, seja um consultor especializado oferecendo um reembolso, um gerente autorizando mudanças em processos ou políticas, ou um líder de unidade investindo em uma nova iniciativa. Na UHC, damos aos colaboradores ampla autonomia e flexibilidade para fazer o que é correto dentro de suas áreas.
Por fim, a alta liderança deve estar disposta a se comprometer em escalar rapidamente iniciativas relevantes. Como qualquer empresa, a UHC possui um processo robusto de aprovação de investimentos. Mas não temos excesso de burocracia quando se trata de apostar em projetos alinhados à nossa estratégia e missão. Com a velocidade atual da tecnologia, projetos-piloto podem se tornar uma barreira ao progresso. É importante ter coragem para adotar melhorias contínuas em larga escala com base nas melhores evidências disponíveis.
A UHC enfrentou diversos choques nos últimos anos. Quando a pandemia de Covid chegou, tivemos que ampliar rapidamente o processamento de solicitações para atender à explosão da demanda por serviços de saúde, além de desenvolver a capacidade de ajudar o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA a distribuir recursos da lei CARES aos prestadores. Desde então, nossos funcionários e as comunidades em que atuamos enfrentaram uma série de eventos difíceis — de momentos de intensa tensão social a tragédias e ameaças à segurança comunitária. Esses desafios nos impactaram de várias formas, e ao longo de tudo isso nos unimos para apoiar uns aos outros e manter o foco em servir aqueles que dependem de nós.
Como todos, na UHC também buscamos pontos positivos. Encontramos um deles em nosso trabalho de facilitar o acesso dos pacientes a cuidados de saúde acessíveis. Em um mundo de confiança frágil, seguimos comprometidos em construir nosso negócio de forma que realmente cumpra essa missão e transforme nossos maiores críticos em nossos melhores defensores.
Fonte:
Uma versão deste artigo foi publicada na edição de maio–junho de 2026 da Harvard Business Review, com tradução pelo ChatGPT.
Sobre o autor:
Tim Noel é o CEO da UnitedHealthcare.